Sobre la Gripe A...
... en tiempos de marea, quería recomendar un texto de Juan Gérvas...
el guión
Pocos días quedan para pasar hoja en el calendario. Afrontaba el mes con unas expectativas: algunas cumplidas, otras no. Cada día ha traído algo nuevo, que no estaba en el guión.
Coger el timón de la consulta durante un mes ha sido todo un reto: el control del tiempo, la convivencia con sus expectativas, el manejo de la incertidumbre, el cuidar sin dañar, los errores (reales e imaginarios), la gestión de las emociones, aprender a ser generalista (que no especialista), sumergirse en horas de estudio para no morir ahogado entre tantas dudas...
Toda esta lluvia de ideas me desconcertó, esta mañana, cuando ella cerraba la puerta de la consulta, pocos minutos después de preguntarme si "me podía elegir como médico de cabecera"... Son pequeñas gratificaciones que alimentan esta carrera de fondo... (y que tampoco están en ningún guión).
El cuento de nunca acabar...
Quería compartir una excelente presentación de Joan Ramón Laporte acerca de las enfermedades inventadas (disease mongering)... Para pensar donde estamos y hacia dónde vamos.
... de "protector para todo" a "protector cuando lo necesite".
El pasado viernes atendí a una señora que acudía para revisar su medicación de crónicos y en un papel traía el nombre del medicamento que tenía que retirarle a su marido. El protagonista se llamaba "omeprazol" o más conocido como "protector".
Le volví a preguntar (sorprendida) el nombre, por si yo había entendido mal... pero no, se trataba del mismo. No pude esperar a hacerle una segunda pregunta: ¿por qué?. "Porque el cardiólogo le dijo que como tomaba esa pastilla para la sangre (el clopidogrel) no podía tomar a diario el protector..." - comenta la señora.
En el intento casi diario de no prescribir omeprazoles a diestro y siniestro... (algo de lo que nosotros tenemos gran parte de culpa porque inculcamos la rutina del protector...), nunca imaginé que sería un paciente quien vendría a quitarlo de su lista de medicamentos... Pero sí, los cambios no son imposibles y llegan... aunque a veces la fuerza sea más poderosa si proviene del especialista que de su médico de familia.
Y aprovechando la iniciativa de la señora para con su marido, al revisar su medicación crónica me encuentro de nuevo con el protagonista... así que le sugerí quitarlo pues para su tratamiento de la osteoporosis tampoco es que lo fuese nada bien.
El pasado més de junio en una ponencia de Josep Laporte creo que los asistentes nos quedamos boquiabiertos al escuchar, por ejemplo, que somos uno de los países europeos con mayor uso de "protectores gástricos" sin que esto vaya de la mano de beneficios sobre el paciente... todo lo contrario. Aquí se puede leer un artículo interesante acerca de la utilización de antiulcerosos en España.
Espero que el caso del pasado viernes no sea una anécdota y podamos ir cambiando el concepto de "protector para todo" por "protector cuando lo necesite".
" [...] ya se sabe que los “para siempre” vienen y van, y que todo lo bueno se acaba. Pero ¿sería mejor la vida si todo durara eternamente? [...]"
Le Cool Magazine
Una asignatura pendiente
Camino del domicilio, ella me contaba toda la historia de este matrimonio al cual yo aún no conocía.
En la puerta, la mujer nos recibe amablemente. Él está sentado en el sillón del salón viendo la televisión y a su derecha tiene el cofre cargado de oxígeno. Comienza la conversación reconociendo que tras la marea de hace un año, todo está en calma y ahora reciben ayuda de la trabajadora familiar. Después de unos minutos charlando entra en escena la otra protagonista allí presente.
Él confiesa: " no puedo vivir sin ella; al levantarme la necesito para calmar el temblor. Me ayuda a pasar los días...". (Silencio). Ante el ofrecimiento de ayuda para solucionar este problema él contesta: "Prefiero vivir dos años con ella que cinco sin ella ".
Nos acercábamos a la una del mediodía del jueves y la botella estaba medio vacía.
Ella me había contado que él era el que solía venir a por medicación de su mujer de forma habitual y que nunca había aparecido este tema. Todo se descubrió tras una descompensación de la patología psiquiátrica que padece la mujer y que requirió intervención en el domicilio.
No, aún no había presenciado ninguna entrevista en la que un paciente hablase tan abiertamente de su problema con el alcohol.
Una asignatura pendiente la del manejo de este problema. Si nos centramos en la consulta de atención de primaria, algunos de los puntos importantes a abordar serían la realización de un consejo preventivo (parece ser eficaz y efectivo al igual que con el tabaco) dado el aumento de la ingesta en pacientes cada vez más jóvenes; ser conscientes de la repercusión del mismo en las familias y no sólo en el paciente así como el desarrollo de habilidades tanto en la entrevista clínica ( por ej, el test CAGE) como en la exploración física para mejorar el diagnóstico y el registro de este problema.
Una asignatura pendiente en la que no sólo deben involucrarse el médico o la enfermera.
Qué queremos decir y cómo lo decimos...
Como cada jueves, atendimos los avisos domiciliarios que surgieron. Quería compartir el de una señora que llamó porque notaba que su corazón no funcionaba bien... Después de realizar la historia y exploración se le explica que, de momento, "esperaremos y veremos"...
Percibí su cara de sorpresa, su cara de que algo no entendía... y todo estaba en la contradicción del "esperar y ver" y que "su corazón iba regular..." cuando ella preguntó: "Pero doctora, si mi corazón va regular... quiere decir que no está bien...". Claro, para el médico regular era sinónimo de rítmico y para el paciente algo bien distinto.
Aquí quedó claro el error en el vocabulario utilizado. El problema está en aquellas veces en que no somos conscientes y damos por hecho que el paciente comprende nuestros tecnicismos.
Contrastes
Acaba el día. Un día de guardia en mi centro. Veinticinco pacientes. Puedo recordar uno a uno sus motivos de consulta. Un día variado: varias gastroenteritis, justificantes para el trabajo y bajas laborales (en plural), una agresión física, solicitud de recetas, la petición de una jeringa de insulina por un paciente drogodependiente, una prueba de embarazo, un contractura cervical, un dolor de espalda, varias picaduras de insecto, un dolor de alma con su insomnio...
Inevitable pensar cuál de ellos era realmente una urgencia... y porqué la mayoría de ellos no han sido visitados por su médico.
Punto y aparte.
Contrastes es el título de este texto. Contraste entre lo vivido aquí y allí. Sumida en mi día, ella, desde el otro lado del mundo, escribe un correo para contarnos su experiencia en Médicos sin Fronteras. Hace poco más de un mes que acabó la residencia de Anestesia y decidió embarcarse en esta nueva experiencia en Sri Lanka. Quería compartir un fragmento de su correo que reflejan mejor este contraste de la vida, de la medicina...
" Los pacientes son lo mejor de la misión. Sobre todo los niños. La verdad es que todos pero con eso de no poder comunicarte, los niños, por muy malitos que estén, siempre tienen una sonrisa que darte.
El trabajo sigue siendo duro, porque son muchas horas, pero va bien. Desde el punto de vista quirúrgico va bien. Hay mucha fiebre tifoidea y a veces se complica con perforaciones intestinales, hemos tenido varias ya. Y estamos sacando todas las balas y metralla de los últimos meses….es impresionante, hay balas en cada lugar…hay gente que debe estar tocada por Dios… El problema que más se empieza a ver es la desnutrición. Es muy fuerte…".
Contrastes.
"... la utopía está en el horizonte.
Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá.
¿Entonces para que sirve la utopía?.
Para eso, sirve para caminar..."
de Eduardo Galeano
Urgencias
Faltaba media hora para acabar la guardia, en mi centro de atención primaria, esta mañana cuando han tocado a la puerta. Era una enfermera para avisarme que una paciente que ha acudido para administrarse un tratamiento mensual se encuentra mareada.
Me dirijo hasta la consulta donde la paciente se encontraba tumbada en la camilla. Me explica que se marea y llama la atención su sudoración y la frecuencia cardiaca elevada.
A través de la historia clínica y con ayuda de su médico que ha venido a la consulta, he podido resumir que se trata de una paciente de unos cincuenta años que hasta hace tres años apenas visitaba la consulta. Desde ese tiempo hasta ahora su vida ha cambiado. Ahora se encuentra en estudio por astenia y una lumbalgia. Realizadas todas las pruebas complementarias imaginables aún no se ha conseguido el etiquetaje de lo que padece esta paciente pero sí han servido para tratar una anemia que aún falta por catalogar y encontrarse en estudio de cuadro por fatiga crónica con tratamiento antidepresivo.
Después de la historia y realizar la exploración, el electrocardiograma detecta una taquicardia supraventricular que no cede con maniobras de valsalva. Se decide avisar al 061 para el traslado al hospital.
Y es aquí donde entra en escena la razón por la cual hoy quería compartir esta anécdota.
Quizá sea susceptibilidad, quizá parezca exagerado... pero no he entendido la actitud tan poco receptiva del médico, la enfermera y el técnico del 061 hacia los que allí nos encontrábamos. No entiendo porqué esta función de filtro de la atención primaria es tan poco valorada y siempre criticable...
Perdonad, quizá sea una mala interpretación mía... pero hoy volví a encontrarme con este espejo que tantas veces observé y viví en el hospital...
morir en casa
Después del último paciente visitado quedaba contestar a una llamada.
Antonia y José son un matrimonio que conocí en uno de los domicilios durante mis primeros meses como residente en el verano del 2006. Viven en un cuarto sin ascensor de una calle próxima al centro, de esas calles en pendiente que tanto abundan en el barrio.
Hace unos quince dias fui a visitar a José al domicilio. Ella estaba preocupada porque habia dejado de comer y pasaba la mayor parte de su tiempo en la cama.
A sus ochenta y muchos años, José no tomaba ninguna medicación. Algo bastante inusual hoy día.
Esa mañana de aquel jueves él estaba aún en la cama. Me senté a su lado y Antonia a los pies de la cama. Reconocí a José. Recuerdo sus cuatros frases: " no me duele nada" , "quiero quedarme en casa", "no necesito nada" y "soy feliz"... Recibía el cuidado y cariño de su mujer a pesar de que ella apenas conserva un resquicio de visión debido a su diabetes, pero eso no le impedía nada para ser la cuidadora única y principal de su querido...
Estábamos en el final del recorrido... La vela se consumía lentamente...
En el camino de vuelta recordaba sus palabras, esa imagen en la cabecera de la cama y la tranquilidad que inundaba aquel domicilio.
Hoy, al otro lado del teléfono, Antonia me decía que José se habia marchado en la madrugada del sábado. Tranquilo y en su casa, repetía.
Quedará el recuerdo de este domicilio...
Atención primaria y el diagnóstico
El pasado cinco de junio se celebró en Madrid el segundo seminario, del 2009, sobre Innovación en Atención Primaria titulado: " Innovación en el diagnóstico en Atención Primaria".
La mayor parte de la investigación está orientada hacia la terapeútica y en detrimento del diagnóstico. Esto se traduce en que sepamos poco acerca de qué hacemos y cómo lo hacemos (en general) y menos aún del enfoque en atención primaria.
Podéis leer los tres textos propuestos para un debate primero electrónico y presencial después y a continuación os copio algunos fragmentos de un texto resumen que ha realizado Juan Gérvas después del seminario presencial:
" (...) En atención primaria, como en atención hospitalaria, el proceso diagnóstico ayuda en la toma de decisiones terapéuticas.
La principal diferencia entre primaria y especializada es la distinta prevalencia de las enfermedades (cuando el acceso a la atención especializada se "filtra" por un médico de cabecera con una lista de pacientes).
(...) Los estudiantes y residentes suelen aprender a diagnosticar en el hospital, de la mano de los especialistas. Aprenden, pues, a tener aversión a la incertidumbre y aprecian el llegar al diagnóstico antes de tomar decisiones terapéuticas. Cuando ejercen de médicos generales/de familia, trasladan inconscientemente las prevalencias hospitalarias y los hábitos de los especialistas a las consultas de primaria. Con ello se desvirtúa el proceso diagnóstico en primaria y se instala una "tiranía del diagnóstico" irracional desde el punto de vista científico, clínico, humano y de gestión.
(...) Se precisa innovación cuantitativa y cualitativa, que trate al tiempo de introducir nuevos métodos y de mejorar los ya existentes (sobre todo, de eliminar los obsoletos y las rutinas establecidas sin fundamento científico). En este sentido es imprescindible la mejora de los métodos de entrevista clínica y de la exploración física, pero también el estudio del papel de otros profesionales en el diagnóstico (enfermeras, farmacéuticos comunitarios, trabajadores sociales) y los referentes a las capacidades de las comunidades para enfrentarse al enfermar y su diagnóstico. Pero falta investigación sobre el proceso diagnóstico en primaria, que empieza incluso con sólo evocar el profesional al paciente y a su familia al verlo en la agenda del día (consulta o domicilio). (...) "
Por último, agradecer la posibilidad de participar en esta jornada.
EL ALMA NO ES EL CUERPO
Uno emprende nuevos viajes... unas veces en barcas, otras son veleros y algunas en barco... No dejan de ser nuevos caminos que descubrir...
Y en el final siempre hay una parte que sorprende, imprevisible...
Me atrevería a pedir un mapa de emociones para entender todo lo que han traído estos tres últimos días...
Nos enseñaron desde niños
cómo se forma un cuerpo
sus órganos sus huesos
sus funciones sus sitios
pero nunca supimos
de qué estaba hecha el alma
¿será de sentimientos /
de ensueños / de esperanzas?
¿de emociones / de tirrias /
de estupores?
lo cierto es que / ignorada /
el alma arde en su fuego
tiene espasmos oscuros
punzadas de ternura
suburbios de delirio
¿será tal vez una inquilina
del corazón? ¿o viceversa?
entre ellos no hay frontera
¿o será la asesora
principal de la mente?
¿o viceversa?
entre ellas no hay disputa
¿o será capataza
de la pobre conciencia?
¿o viceversa?
entre ellas no hay acuerdo
el alma tiene hambres
y cuando está famélica
puede herir
puede armarse
de enconos o de furias
no hay que pensar que el alma
es un tul de inocencia
ajeno a los agravios
que sufren cuerpo y alma
en el alma se forman
abscesos de rencores
tumores de impaciencia
hernias de desamparo
el problema es que no hay
cirujanos de alma
ni siquiera herbolarios
el alma es un secreto / una noción
una nube que suele anunciar llanto
pero después de tantas búsquedas
de pesquisas inútiles
y de adivinaciones
nos queda apenas una certidumbre /
que el alma no es el cuerpo
pero muere con él.
M. Benedetti
CHAU NÚMERO TRES
Te dejo con tu vida
tu trabajo
tu gente
con tus puestas de sol
y tus amaneceres
sembrando tu confianza
te dejo junto al mundo derrotando imposibles
segura sin seguro
te dejo frente al mar descifrándote
sola sin mi pregunta
a ciegas sin mi respuesta rota
te dejo sin mis dudas pobres y malheridas
sin mis inmadureces
sin mi veteranía
pero tampoco creas a pie juntillas todo
no creas nunca creas este falso abandono
estaré donde menos lo esperes
por ejemplo en un árbol añoso
de oscuros cabeceos
estaré en un lejano horizonte
sin horas en la huella del tacto
en tu sombra y mi sombra
estaré repartido en cuatro o cinco pibes
de esos que vos mirás
y enseguida te siguen
y ojalá pueda estar de tu sueño
en la red esperando tus ojos
y mirándote.
Mario Benedetti
Porque iluminó muchos de nuestros momentos...
Porque sus letras seguirán presentes...
Gracias por este poema...
En tiempos en los que la marea sube y baja...
... deslizarte por una puerta sin tocarla antes de que se cierre,
... añorar a alguien y recibir unas letras como si de una casualidad se tratase,
... acurrucarte... y querer detener el tiempo,
... escuchar una canción y transportarte a ese rincón llamado Recuerdo,
... mezclar sabores y olores...
son las pequeñas grandes cosas que me ayudan a ver la Luz...
Escribir y leer...para aprender
En el intento de entender todo el proceso que conlleva el arte de escribir... encuentro en un libro titulado "Escribir y comunicarse en contextos científicos y académicos" de Montserrat Castelló, el siguiente párrafo:
"La estructura de un texto científico que escribimos necesita del caos... Varias metáforas nos pueden ayudar en este cometido: "la imagen de una cocina en la que se está preparando un suculento menú puede dar esa impresión de caos y desorden a un visitante ocasional. Sin embargo, de la combinación - a veces inesperada- de varios alimentos van a surgir texturas y sabores nuevos que, una vez en la mesa, se nos antojaron perfectamente armonizados".
Gracias por mostrarme que con la lectura y la escritura podemos transformar el conocimiento; por descubrirme que en las letras también tienen su hueco las emociones.
Antorchas...
Los años corren , simulan que se detienen y vuelven a correr, pero siempre hay alguien que en medio de la oscura perspectiva alza una antorcha que nos obliga a ver el lado intimo de las horas. Esa tea reveladora sabe apreciar la belleza de lo feo, el pudor de lo impúdico, la ausencia de algún dios, el edén de los lagos.
La antorcha puede ser una idea, pero también una primicia. Una palabra, pero también una tregua, una quietud. Su llama nos llama sin poner condiciones. Con ella nos acercamos a los árboles desnudos, iluminamos a los pelícanos acuáticos, con su lomo bermejo y sus patas palmeadas, y también a las palomas mensajeras, que hacen un alto en lo más alto de las abadías.
La antorcha alumbra sin remordimientos, porque es pura, está sola y es la disculpa del invierno. También es el estupor de los niños: los fascina y persuade más que la chispa eléctrica. Todos tenemos una antorcha propia, y cada una es distinta de las otras. Con ella se puede llegar al río, aun después del crepúsculo.
La antorcha sólo tiene un peligro, y es la lluvia del cielo.
de Benedetti
Un año más lleno de historias, de recuerdos... de vida.
Suma y sigue
con la lista....
Reflexiones con John Berger
Eran las siete y media de la tarde del pasado viernes. Con media hora de retraso del horario previsto, entraba en el auditorio del Centro de Arte de Santa Mónica la directora de cine Isabel Coixet acompañada de John Berger.
El escritor británico llevaba dos días en nuestro país presentando su último libro titulado "De A para X. Una historia de cartas". Alrededor de cien personas nos encontrábamos en esa sala para oír hablar acerca de este libro y la exposición homenaje realizada por Isabel Coixet.
Sin embargo, nos sorprendió con la lectura de un texto reciente escrito hacía tan sólo un par de semanas: recuerdos de infancia, deseos, esperanza, sentido de gratitud a la Historia...
A partir de ahí comenzó con una pregunta para Isabel Coixet: " ¿Cuál es tu recuerdo de la primera vez que viste el mar?". Cada uno de ellos contó una bella historia de la infancia acerca del Mar. Reconocía que éste había constituído un elemento importante para su escritura. Las reflexiones de Berger buscan la lucidez de las metáforas y un ejemplo de ello, lo encontramos en su discurso sobre el mar.
Las olas presentes de día y de noche representan "la continuidad": una repetición continua que nunca se repite de la misma forma. A veces, la marea cambia ese ritmo perfecto de las olas. El mar sube y baja borrando los rastros que hay sobre la arena. Y si nos alejamos, podemos quedarnos con tres elementos: mar-luz-horizonte. El horizonte como esa distancia al infinito, a lo desconocido.
¿Por qué había comenzado hablándonos del mar?. Su libro From I to J trata de un preso condenado a dos cadenas perpetuas, al que su mujer le envía cartas a la prisión. Por esta razón, esa misma mañana del viernes habían visitado un Centro Penitenciario y entrevistado con las mujeres que allí residían. El recorrido por las habitaciones, por los talleres que realizaban, la lectura de algunas cartas del libro por las mujeres, la respuesta a sus preguntas sobre el libro, fueron algunas de las cosas que comentó acerca de esta experiencia. Al acabar la visita, se marcharon a pasear cerca del mar.
El porqué de la pregunta encuentraba su respuesta en el contraste de estar primero en el interior de una prisión y después paseando junto al mar: prisión-oscuridad, mar-luz-horizonte...
Nos invitaba a reflexionar cómo en la prisión o en países en guerra hay razones para el miedo y es allí donde le sorprendió la intensidad en el intercambio entre las personas, la solidaridad, la capacidad para identificarse con los otros, la forma en que sufren y resisten, la esperanza en la oscuridad... Sin embargo, es a nuestra sociedad actual a la que el consumismo le impone la necesidad de "gastar nuestro tiempo", la tendencia al individualismo y el miedo ante preguntas como: "¿qué ocurre si no tengo...?".
Recomiendo la lectura de su obra. Autores como Berger pueden contribuir al cambio de nuestra actitud de indiferencia y aprender a seleccionar el exceso de información al que estamos expuestos: esta información que no tiene ninguna consecuencia y que se olvida rápidamente...
¿la historia tiene alguna moraleja?
Haruki Murakami pertenecía a mi lista de escritores pendientes por leer. En uno de los estantes de la biblioteca encontré el único libro que quedaba disponible. Y ando sumergida en su lectura... Quiero compartir un fragmento que me ha gustado especialmente.
El hombre, cuchillo y tenedor en mano, tiene la mirada clavada en un punto del espacio, sobre la mesa, mientras reflexiona.
Y habla.
- Una vez leí la historia de tres hermanos a los que una corriente de agua arrastró hasta una isla de Hawai. Es un mito. Uno muy antiguo. Lo leí cuando era pequeño y no me acuerdo de todos los detalles, pero la cosa iba así. Tres hermanos salieron a pescar, zozobraron por culpa de una tormenta y flotaron mucho tiempo a la deriva hasta que fueron arrojados por las olas de la playa de una isla deshabitada. Era una isla muy hermosa, con muchas palmeras, con árboles cargados de frutos y una montaña altísima irguiéndose en el centro de la isla. Aquella noche un díos se apareció en sueños a los tres hermanos y les dijo: "En la playa, un poco más allá, encontraréis tres grandes rocas redondas. Empujadlas hasta donde queráis. Y allí donde os detengáis será donde viviréis. Cuanto más arriba subáis, tanto más lejos alcanzaréis a ver el mundo. Decidid vosotros hasta donde queréis llegar".
(...)
Tras tomar otro sorbo de agua, reemprende el relato.
- Tal como les ha dicho el dios, los tres hermanos encuentran tres grandes rocas en la playa. Y tal como les ha dicho el dios que hagan, empiezan a empujarlas. Las rocas son muy grandes y pesadas, cuesta mucho moverlas y además, hacerlas rodar pendiente arriba es terriblemente duro. El hermano menor es el primero en dejar oír su voz. "Hermanos", dice, "a mí ya me parece bien este lugar. Está cerca de la orilla y aquí podré pescar. Tendré suficiente para vivir. No importa que mis ojos nos alcancen a ver el mundo en toda su magnitud". Los otros dos hermanos siguieron avanzando. Pero, al llegar a media montaña, el segundo hermano dejó oír su voz. "Hermano, a mí ya me parece bien este lugar. Aquí hay fruta en abundancia y tendré suficiente para vivir. No importa que mis ojos no alcancen a ver el mundo en toda su magnitud". El hermano mayor siguió avanzando por la cuesta. El camino era cada vez más estrecho y escarpado, pero él no flaqueó. Tenía un caracter muy perseverante y prefería ver el mundo en toda su magnitud. Así que siguió empujando la roca hasta la extenuación. Tardó meses, casi sin comer ni beber, en arrastrar la roca hasta la cima de la montaña. Una vez allí se detuvo y contempló el mundo. Alcanzaba a ver más lejos que nadie. Allí era donde viviría en lo sucesivo. En aquel lugar no crecí la hierba, ni tampoco volaban los pájaros. Para beber sólo podía beber el hielo y la escarcha. Para comer, sólo podía mordisquear el musgo. Pero él no se arrepintió. Porque podía contemplar el mundo entero. Y por eso, todavía ahora, hay una enorme roca en la cima de la montaña de aquella isla de Hawai. Ésa era la historia.
Compartir la reflexión de que todo comienza con esa voluntad de observar y de vivir viviendo.
Parece como si nos hubiesen intoxicado con una sobredosis de indiferencia que se traduce en la inexpresión ante el día a día, en el cansancio infinito, en el no querer asumir responsabilidades, en rechazar ciertos sacrificios...
Y es que si realmente quieres algo, tienes que pagar un precio por ello.