Nuevo año y con él algunos cambios.
Unas últimas letras en este blog para decir que seguiré escribiendo AQUí...
Gracias.
... preguntas y respuestas...
Me gusta leer.
Me gusta subrayar aquello que me ha llamado la atención y sobre lo que me gustaría volver para pensar sobre ello.
Me gusta compartir lecturas. Son como otra segunda lectura.
De esta segunda lectura compartida de un libro titulado "El Silencio" me encuentro con un relato budista que refleja lo que son estos días final de año... Días en los que uno tiene la sensación de "estar lleno" de cosas acabadas, de cosas pendientes, de respuestas, de preguntas... pero quizá con la sensación de tener que vaciar para seguir.
" Un pensador occidental muy importante de su época quiso viajar a oriente para aprender de un maestro Zen. Viajó miles de kilómetros y esperó varios días para poder mantener una entrevista personal con él. El hombre se sentó a la mesa junto con el maestro y, mientras un sirviente colocaba tazas de té delante de ellos, comenzó a hablar de sus éxitos al maestro, mencionando todos los títulos académicos que poseía y todos los libros que había leído.
El maestro permaneció en silencio mientras el hombre hablaba sin cesar de sus conocimientos, explicándole que quería ser su discípulo y aprender de él. El maestro Zen comenzó a servirle su taza de té llenándola hasta desbordarla, alcanzando el plato, ensuciando la mesa y derramándola sobre sus pies..
-Esta derramando té por todas partes -dijo el hombre, sorprendido.
-Eres como esta taza -le respondió el maestro Zen-. Estás tan lleno de tu conocimiento que ya no te cabe nada..."
Preguntas y respuestas. Preguntas con respuestas. Preguntas sin respuesta. Preguntas.
No tenga miedo de tener corazón
Siete de la tarde y dió comienzo el recital de poesía. En el rincón de una libreria en pleno barrio del Raval descubrimos historias escondidas detrás de ese nuevo libro que acaba de nacer. Los amigos, a veces, te sumergen en experiencias que sin saberlo son como bocanadas de aire fresco. ´
Al abrir el libro una frase de Pasolini ( "No tenga miedo de tener corazón") da paso a tres capítulos. Quería compartir una de las poesías; quizá la que en una primera lectura rápida más me atrajo... quizá por ser leída en una semana en las que aparecen nuevas rutas en este camino de incertidumbres.
Nada me falta
Sólo los deseos se cumplen.
El cáliz de la espera
es un cuenco que acoge, unos labios
que moldean el aliento y los nombres
cual tiernos frutos.
Las palabras se obstinan
en la desdicha.
Y sin embargo a mí nada me falta
con este corazón presente,
con esta vida
que nada sabe,
que se tumba en el campo y oye el río
pasar. Es remota e incauta,
son su sombra los sueños.
Enhorabuena y suerte.
Punto y seguido...
" (...) Cuando uno anda descalzo por la vida, concibe de a poco otra definición del mundo. Los pies reciben en sus plantas el sentido cabal de lo que pisan, ya sean baldosas, yuyos, caminos, hierbas, adoquines, praderas, bulevares, collados, veredas o andurriales.
Lentamente los pies van aprendiendo lo que es la tierra, o sea este planeta que nos ha tocado en suerte. Las plantas descalzas comienzan ignorantes pero lentamente se van volviendo sabias. La superficie por la que andamos tiene su lenguaje y nos va instruyendo. Los pies descalzos elevan su informe y gracias a esa gratuita, vamos sabiendo algo más, tanto de los otros como de nosotros mismos (...)"
Comienzo con un fragmento de una poesía de Benedetti. No es casualidad. He pensado que quizá resume el hecho de pensar que en realidad somos parte de todo lo que nos encontramos en el camino...
Quería dedicarle estas las letras a Juan Gérvas. Le conocí hace dos años y tuve la oportunidad de compartir la consulta durante un verano en su consulta rural. Toda una experiencia profesional y personal que me hizo descubrir otras caras de la medicina. Dos meses atrás él compartió su decisión de poner un punto y seguido en su vida como médico. Ayer fue su último día de consulta. Como decía, un punto y seguido porque seguirá con la actividad que mantenía hasta ahora paralela a la consulta.
Hay etapas que se cierran pero seguimos en el camino...
De mayor quiero ser...
Curioso. Me comenta una residente de tercer año, de mi centro, que está tramitando su rotación externa y pensando el tema del trabajo de investigación del doctorado. La rotación seria en la unidad de "hospitalización a domicilio" de un hospital italiano que según me explicaba es uno de los que tiene más experiencia y publica sobre ello.
Ella ya ha rotado por esta unidad en el hospital en que realiza la residencia ya que se trata de una rotación obligado (por la que sólo pasan residentes de Medicina Interna y de Medicina de Familia...) pero dado el interés que ha despertado esta nueva unidad quería repetir. Sin conocer demasiados detalles se tratan de unidades que realizan el seguimiento de pacientes que son dados de alta del hospital pero que requieren un seguimiento y entonces el internista y la enfermera van al domicilio según visitas concertadas.
Por último me comentaba que los tutores de esta rotación también le han propuesto que su trabajo de investigación esté enfocado en este tema.
A raíz de este comentario quería hacer dos reflexiones (ya comentadas en otros post...): la primera es volver a ser consciente de la influencia de nuestras rotaciones hospitalarias de forma que (casi) todo está enfocado a ello: por ejemplo, en rotaciones que elegimos nosotros mismos que tienen la oportunidad de tener un tinte extrahospitalario...
Y la segunda reflexión está relacionada con el hecho de que el acceso y las posibilidades de realizar investigación en atención primaria distan mucho de las que dispone el hospital... Es una reflexión personal después ir salvando uno y otro escalón en este último año y medio con el trabajo del doctorado. Sin duda, hace falta plantearnos la necesidad de "investigar" en la atención primaria para la atención primaria.
Rotación en El Carmel
Ayer tuve mi última guardia de fin de semana durante este mes de noviembre en mi CAP.
Fue un día diferente: me acompañaba pasando consulta Tiago Villanueva (residente portugués) pues estaba interesado en conocer la forma de trabajo en un área urbana en nuestro país después su paso por la sierra norte de Madrid la semana anterior. Ha sido una experiencia de la que ambos hemos aprendido compartiendo los contrastes de uno y otro país desde diferentes puntos de aspectos (la población atendida, los motivos de consulta, los recursos disponibles, etc ...).
Podéis leer sus reflexiones en el blog "Salud y otras cosas de comer".
Congreso de MFyC Barcelona
El pasado jueves y viernes asistí al Congreso de Medicina Familiar y Comunitaria. Mi primer congreso durante los cuatro años d residencia. Sí, quizá es algo que llama la atención porque no sé si es muy habitual pero es así. Aunque en cierto modo no es algo que me haya entusiasmado sí me gustaría señalar las tres mesas que me parecieron más interesantes:
- Manual de Supervivencia del Joven Médico de Familia: Enrique Gavilán y Eduardo Puerta del Castillo nos acercaron a un libro con veinte capítulos en el cual un gran número de médicos de diferentes generaciones abordan temas de los cuales no se suele hablar durante la residencia. Un título sugerente que puede servir de ayuda en esa nueva etapa que supone salir de la burbuja en la que vivimos durante la carrera y posteriormente durante la residencia. Aún no lo he leído con profundidad por lo que no puedo dar detalles del contenido pero asistir a su presentación fue un privilegio. Gracias por el entusiasmo y el trabajo dedicado.
- Vasco de Gama: Medicina Familiar en Europa, ¿Una realidad?. A través de tres los tres residentes (Catarina Matias, Iria Muiño y Tiago Villanueva) conocimos experiencias de intercambio para conocer otras formas de medicina más allá de nuestro entorno. Entre ellas por ejemplo el movimiento "Vasco de Gama", el programa Hipócretes o la WONCA. Todos coincidían en que uno de los inconvenientes es que el residente debe asumir un coste económico pero que siempre compesa ante las ventajas, no sólo profesionales sino personales. Me pareció especialmente interesante la presentación de Tiago Villanueva (residente portugués) que nos habló de su experiencia internacional ( a través de participación en listas de correo-e, programas de intercambio, asistencia a seminarios, participación en el equipo de algunas revistas como BMJ...).
- Pasado, presente y futuro de la entrevista motivacional: Los ponentes (Josep Mª Bosch y Manuel Campiñez) hicieron un recorrido a través de la historia de lo que se demonima "Entrevista motivacional" desde que William Miller escribió su primer artículo en 1983 hasta ahora. Ahondar en lo que denominaron la "farmacocinética de la comunicación" y de la que sabemos poco... (como nos ocurre con la historia natural de muchas enfermedades). Los principios y las estrategias del modelo motivacional se abordaron primero de una forma teórica y posteriormente de una forma práctica (con un rol playing en el que participaron ponentes y asistentes). Sin duda, muy recomendable... por la importancia de las habilidades de comunicación en la consulta del médico general para aproximarnos a ese enfoque integral.. aún hoy que muchas veces hay excesos del enfoque biologicista. Termino con su propuesta de aprender a "bailar al son del paciente".
Un gesto de gratitud
El azar es la norma imprevisible.
Acata, pues, la norma.
Y cuida siempre
que juegue a tu favor la incertidumbre
que esa norma dispone, porque el rumbo
de una vida depende
de una conjugación
leve y muy rápida
de rutina y misterio, de angustia y plenitud,
de esencias muy dispares que se mezclan
de forma casual e inexorable
en el laboratorio mágico del tiempo.
Y si el tiempo es la suma
de una nube vacía y de un relámpago,
interpreta esa suma
desde la gratitud, porque has sido esa suma,
y algo eterno hay en ti y es sólo tuyo:
lo que has pensado,
aquello que tocaste con ansia o con terror,
la forma secreta de tu anhelo,
la memoria narcótica que sustenta y confirma
tu paso por un mundo fugitivo.
Nunca verás tu rostro verdadero
porque todo consiste en un fluir,
y todo cuando fluye es un enigma.
De cualquier forma,
da gracias por la esencia de ese caos.
Agradece lo extraño que es ya todo.
El tiempo es invencible
pero no es más que tiempo:
un espejismo cambiante que sigiere
movimientos perpetuos de conciencia
aunque todo es cambiante salvo tú:
el tiempo es sólo el nombre de un espectro.
El tiempo es lo que el tiempo nos destruye.
de Felipe Benitez.
Momentos...
"... Tres palabras encadenadas maravillosamente en un verso que recita alguien. Un diálogo en la pantalla que describe justamente lo que sientes. Esa canción que escuchas cada día antes de irte a dormir, esta vez encima de un escenario y con toda su intensidad inicial, y que de repente te transporta a otra ciudad y a otro momento. El movimiento de los brazos de un bailarín vestido de blanco, que mira al infinito. Un anuncio a priori ingenuo que te pregunta si has sonreído hoy. Un párrafo entero que subrayas mientras lees en el metro. Una partida de ajedrez en una plaza perdida. O poder comer al Sol incluso a finales de noviembre. Cualquier cosa puede convertir un día más en uno especial, que merezca la pena recordar el día que menos lo esperes de algún futuro próximo..."
de Le Cool Magazine
Butlletí Groc: ¿osteoporosis?
Del Butlletí Groc de septiembre dedicado a los "Bifosfonatos" extraigo un párrafo para reflexionar sobre nuevas enfermedades y su medicalización. Aquí tenéis el enlace para leer el texto completo y disponer de la bibliografia propuesta.
"... La osteoporosis no puede ser considerada como una enfermedad. Su diagnóstico se basa en la comparacion de la DMO con las cifras normales en adultos jovenes. Con el envejecimiento, la estructura trabecular de los huesos se debilita. El grado de debilitamiento depende en gran parte de la DMO que se haya alcanzado hacia los 30 años de edad. Por otra parte, la edad media de fractura de cuello de femur en nuestro medio es de más de 80 años, y hay 4-5 casos en mujeres por cada caso en hombres. Por tanto, es poco practico iniciar un tratamiento farmacológico conservador de la
disminución de la DMO a los 50 años para prevenir fracturas que ocurren mayoritariamente unos 25-30 anhos despues. Incluso es dudosa la efectividad del tratamiento farmacológico para prevenir fracturas de cuello de fémur cuando se inicia en mujeres de edad mucho mas avanzada.
En las personas de edad avanzada, se puede sacar más provecho de la prevención de las caídas que del tratamiento farmacológico de la disminución de la DMO: hay que asegurar que se hacen revisiones periódicas de la vista, recomendar la retirada de alfombras y otros obstáculos allí donde vivan, ayudar a familiarizarse con los nuevos lugares de residencia, evitar en la medida de lo posible los fármacos que aumentan el riesgo de caída (benzodiacepinas y otros hipnosedantes, antipsicóticos, antidepresivos, antihipertensivos), y evitar los fármacos que disminuyen la DMO e incrementan el riesgo de fractura (inhibidores de la bomba de protones o glitazonas)...."
la visita del urólogo...
El pasado miércoles vinieron al centro dos urólogos que han comenzado a pasar visita en un centro de atención primaria (CAP) cercano y que es el lugar donde nuestros pacientes acuden a las visitas extrahospitalarias con especialistas. El motivo del encuentro era su presentación y comienzo de lo que serán algunas sesiones impartidas por ellos.
La primera había sido elegida por ellos y el título era la eyaculación precoz. La razón del tema a tratar se debía al aumento de frecuencia de este motivo de consulta y la campaña publicitaria que ha inundado los medios de comunicación coincidiendo con la disponibilidad de un nuevo fármaco (dapoxetina, inhibidor de la recaptación de la serotonina) para la eyaculación precoz. Al parecer lo que ofrece este nuevo fármaco (lejos de ser la panacea...) es el aumento de tres a cuatro veces el tiempo hasta la eyaculación.
De la presentación resaltar:
- Pregunta a los asistentes (médicos y enfermeras) sobre si habíamos detectado un aumento de la frecuencia de este motivo de consulta. Se sorprendieron cuando la respuesta general fue que no.
Quizá se deba a que la frecuencia de una misma enfermedad es diferente en la consulta del especialista y en la del médico general. En este caso concreto también puede influir que los temas de sexualidad son temas que aún nos cuesta abordar.
- Surge la duda de porqué este tratamiento se indica para la eyaculación precoz cuando uno de los efectos que refieren los pacientes que toman antidepresivos (entre otros, los IRS que son de la familia de la dapoxetina) es la disminución del apetito sexual.
- En cuanto a la administración, refieren que el efecto de la dapoxetina se produce en las veinticuatro horas siguientes tras la ingesta. No es un tratamiento crónico sino a demanda. Sin embargo, en los cuadros depresivos (en los que se usan ISRS) se espera una mejoría de la sintomatología pasadas 2-3 semanas del inicio del tratamiento (entiendo por el efecto que tienen los niveles de serotonina).
Preguntas y respuestas... pero algo que no podemos olvidar son las expectativas y la vivencia personal del paciente. La pastilla no es la panacea...
En estos días caseros dedicados a reposar y recuperarme de un catarro, he aprovechado para ver alguna película que tenía en la lista de Pendientes .
Se trata de una película francesa titulada Hace mucho que te quiero (2008), dirigida por Philippe Claudel y protagonizada por Kristtin Scott Thomas. Durante casi dos horas de duración, nos adentramos en la vida de una mujer que sale de prisión tras quince años de condena. Es una historia conmovedora, llena de luz y de silencios, de soledad, del volver a empezar, del reencuentro con su hermana tras una larga ausencia, de enfrentarse a un presente y a un futuro pero sin olvidar un pasado
El director, utilizando la capacidad de las narraciones audiovisuales para abordar temas importantes, nos plantea varios dilemas morales y éticos: por ejemplo el tema de si es posible la reinserción en la sociedad de una persona que cometió un delito o el de la eutanasia cuando nos desvela el motivo por el cual esta médico fue condenada.
Sin duda, no se trata de encontrar en las películas fórmulas que nos hagan mas fácil la vida ni que guien nuestra actuación pero películas como ésta sí pueden aumentar nuestra receptividad a diversos dilemas éticos que rodean a las diferentes vidas.
Toma de decisiones en Atención Primaria
Con retraso de un mes escribo este post sobre el seminario de Innovación en Atención Primaria titulado: “Componentes racionales e irracionales en la decisión diagnóstica en Atención Primaria, resultado de la interacción médico-paciente en un contexto concreto”. En la página de la Fundación de Ciencias de la Salud podréis leer los textos del ponente y los contrapuntos así como sus presentaciones.
A continuación pondré algunas de mis anotaciones recogidas ese día aunque el texto y presentaciones de los ponentes los encontraréis aquí.
De:
Josep Casajuana:
- Inicio de su presentación ilustrando la variabilidad de la práctica médica entre servicios de urología de una ciudad (Barcelona) así como entre otras ciudades. Supongo que estamos de acuerdo en que la variabilidad es algo casi inevitable pero ante ella debemos preguntarnos si podemos hacer mejor lo que ya sabemos (no si debemos hacer más).
- Una decisión compartida con el paciente tiene sentido cuando hay beneficios y riesgos en cada una de las opciones planteadas. Para ello planteaba el uso de los instrumentos de ayuda a la decisión (IAD) como documentos escritos, claros y compresibles para el paciente.
- Las decisiones se basan más en valores (tanto del paciente como del médico) que en conocimientos. No deja de mantener abierto el debate entre lo racional e irracional de nuestras decisiones.
- Preguntar al paciente si quiere estar enfermo o sano. Dicho así podríamos preguntarnos cuál es nuestro papel en la consulta con el papel de “diagnosticadotes” que se nos dá desde los primeros cursos en la Universidad. Sin embargo, hace referencia a que en la consulta nos movemos en escala de grises, no es blanco ni negro. Como señaló Julio Bonis en el debate previo uno puede ser “un poco diabético”.
- Las toma de decisiones no tienen porqué realizarse en el momento que se plantea el problema, lo que denominó “consulta sagrada diferida”. Es decir, se le da la información sobre diferentes opciones (con sus riesgos y beneficios) al paciente y se le cita posteriormente para discutirlas con las preguntas/dudas que pueda tener el paciente.
- Modelos de toma de decisión: decisión simple, consentimiento informado y decisión compartida. Individualizando la situación y el paciente.
- En nuestra actividad diaria no disminuimos la mortalidad sino la retrasamos. Creo que es un punto a tener en cuenta y transmitirlo así… pues a veces las expectativas de unos y otros están más cerca de lograr el segundo objetivo sin tener en cuenta el matíz del primero.
- En temas de prevención (no así en diagnóstico o tratamiento) no existe el feed-back negativo entre médico y paciente. Me planteo si dentro de poco, con la aspiración de una salud de bienestar absoluta, esta ausencia de feed-back negativo salpicará a toda la medicina con todos los riesgos que implica.
- Utilizó el ejemplo de la petición del PSA como cribado del cáncer de próstata. La realización continuada del PSA en pacientes sanos no modifica la historia natural de la enfermedad; tiene su papel para evolución y control de recidivas en pacientes con cáncer de próstata.
Enrique Bernal
- Concepto de la salud como un bien tutelado.
- El médico como agente de salud, es decir, como el facilitador de las decisiones informadas. Sin embargo, creo que hay que individualizar siatuaciones como antes se ha señalado. Si un paciente tiene una celulitis, la conducta adecuada será iniciar tratamiento antibiótico. Se le informará pero la decisión no debe someterse a evaluar riesgos/beneficios.
- Las ayudas a la toma de decisiones pueden estar centradas en el proceso (satisfacción, motivación…) olvidando los resultados (si al final se disminuyen la realización de mamografías, PSA etc…). Es decir, olvidando que nos interesa conocer la efectividad.
- Propuesta de la necesidad de estructuras inteligentes: no se trata de tener historias clínicas informatizadas sino información útil para tomar decisiones.
- La prevalencia de las enfermedades es diferente en la planta de un hospital que en la consulta del médico de cabecera. Es un concepto que se había resaltado a lo largo de este año y del cual a veces nos olvidamos quizá por la formación hospitalocéntrica que reciben los médicos.
- Para plantear la realización del cribado es necesario conocer la historia natural de la enfermedad y hay que diferenciar entre cribado individual y poblacional.
- Atlas de Variabilidad de la Práctica Médica (VPM): 1) porcentajes significativos de población recibirán determinados cuidados o no dependiendo de su lugar de residencia (la geografía es destino); 2) la VPM refleja la existencia de problemas (información) en la toma de decisiones: la incertidumbre es la base de los estilos de la práctica. Ejemplo de las diferencias en la realización de amigdalectomías.
- Diferencia entre ignorancia (individual/institucional) e incertidumbre ( en la que actúan fuerzas como la fascinación tecnológica, los incentivos etc…).
Albert Jovell
- Pirámide invertida del proceso de decisiones (“Bienvenido al mundo de Hamlet”) y los intereses en cada uno: Usuarios (beneficio propio) / Médicos (efectividad) / Directivos (eficiencia)/ Servicios centrales (equidad).
- La práctica clínica llena de escalas de grises se enseña a decidir entre sí o no, en opciones cerradas de a/b/c/d…
- "Si no medimos lo que hacemos, no se puede mejorar".
- ¿Cómo conseguir la equidad de los resultados clínicos?...
Y aquí se acaban los guiones. Que no son más que eso… retazos de un tema que se estuvo abordando virtualmente durante dos semanas con más de cien correos compartidos y posteriormente con ese encuentro presencial.
Pensar y sentir...
En ocasiones nos tropezamos con lecturas, olores, colores o sabores... con gran poder evocador.
Tan intenso que pueden revertir ese sentirse prisionero por el tiempo (pasado o presente...).
En la lectura de un fragmento de "En busca del tiempo perdido" uno se adentra en las sensaciones de las palabras... para vivir dentro de la historia, de los recuerdos.
"Hacía ya muchos años que no existía para mí de Combray más que el escenario y el drama del momento de acostarme, cuando un día de invierno, al volver a casa, mi madre, viendo que yo tenía frío, me propuso que tomara, en contra de mi costubre, una taza de té. Primero dije que no, pero luego, sin saber por qué, volví de mi acuerdo. Mandó mi madre por uno de esos bollos, cortos y abultados, que llama magdalenas, que parece que tienen por molde una valva de concha de peregrino. Y muy pronto, abrumado por el triste día que había pasado y por la perspectiva de otro tan melancólico por venir, me llevé a los labios una cucharada de té en el que había echado un trozo de magdalena. Pero en el mismo instante en que aquel trago, con las migas del bollo, tocó mi paladar, me estremecí, fija mi atención en algo extraordinario que ocurría en mi interior. Un placer delicioso me invadió, me aisló, sin noción de lo que lo causaba. Y él me convirtió las vicisitudes de la vida en indiferentes, sus desastres en inofensivos y su brevedad en ilusoria, todo del mismo modo que opera el amor, llenándose de una esencia preciosa; pero, mejor dicho, esa esencia no es que estuviera en mí, es que era yo mismo. Dejé de sentirme mediocre, contingente y mortal. ¿De dónde podría venirme aquella alegría tan fuerte? Me daba cuenta de que iba unida al sabor del té y del bollo, pero le excedía en mucho, y no debía de ser de la misma naturaleza. ¿De dónde venía y qué significaba? (...)
Dejo la taza y me vuelvo hacia mi alma. Ella es la que tiene que dar con la verdad. Pero ¿cómo? Grave incertidumbre ésta, cuando el alma se siente superada por sí misma, cuando ella, la que busca, es juntamente el país oscuro por donde ha de buscar, sin que le sirva para nada su bagaje. ¿Buscar? No sólo buscar, crear. Se encuentra ante una cosa que todavía no existe y a la que ella sola puede dar realidad y entrarla en el campo de su visión.
(...)
Y de pronto el recuerdo surge. Ese sabor es el que tenía el pedazo de magdalena que mi tía Leoncia me ofrecía, después de mojado en su infusión de té o de tila, los domingos por la mañana en Combray (porque los domingos yo no salía hasta la hora de misa) cuando iba a darle los buenos días a su cuarto.
(...)
Y como ese entretenimiento de los japoneses que meten en un cacharro de porcelana pedacitos de papel, al parecer, informes, que en cuanto se mojan empiezan a estirarse, a tomar forma, a colorearse y a distinguirse, convirtiéndose en flores, en casas, en personajes consistentes y cognoscibles, así ahora todas las flores de nuestro jardín y las del parque del señor Swann y las ninfeas del Vivonne y las buenas gentes del pueblo y sus viviendas chiquitas y la iglesia y Combray entero y sus alrededores, todo eso, pueblo y jardines, que va tomando forma y consistencia, sale de mi taza de té."
El poder de los recuerdos...
¿¿...chequeos generales y preventivos??
Dia de domicilios por la mañana. Algún caso interesante que esperemos a ver cómo transcurre...
A la vuelta y mientras esperaba la hora de comienzo de la guardia de por la tarde he comenzado a echar un vistazo a un periódico que había sobre la mesa. Es la segunda hoja la que me ha traído a escribir acerca de ello aquí. El título de "la mujer de hoy, muy diferente de la clásica ama de casa" nos ofrece una serie de "flashes" acerca de los datos más relevantes de una encuesta realizada a mujeres españolas. Datos variados sobre la sexualidad, ocio, religión... y ¡ cómo no: de la salud!...
Copio literalmente: "Casi la mitad de las mujeres (48%) menores de 26 años, no ha visitado al ginecólogo en el último año. Sólo un 32% se realiza chequeos generales y preventivos".
Y me pregunto, ¿cuántas personas han podido leer hoy este periódico de distribución gratuita?. ¿Qué habrán pensado al leerlo?. ¿Qué consecuencias tienen artículos como éste?.
Sin duda, la medicalización de la vida se realiza por activa y por pasiva... sin que esté exenta de riesgos. Cosa que dudo a veces seamos conscientes médicos y pacientes.
Por esta razón os invito a leer un artículo relacionado con este tema titulado: " Yo medicalizo, tú medicalizas, él…: reflexiones y propuestas" publicado en AMF en 2005.
28 de octubre...
De vuelta... después de varias semanas de ausencia en que han tenido cabida las vacaciones y la adaptación al día a día de este otoño lleno de cambios...
Lista de temas pendientes por escribir pero quería retomar la actividad con el enlace a una lectura que me ha encantado... por su sobredosis de poesía...
Propuestas de organización de los centros sanitarios ante la Gripe A
Ante un previsible aumento de la actividad asistencial de los servicios sanitarios debido al incremento de casos de gripe por el virus pandémico A/H1N1, las autoridades sanitarias deben ser receptivas a las opiniones de los médicos que vamos a atender a dichas personas. Con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes y contribuir a una organización eficaz de los servicios sanitarios, hemos elaborado una serie de recomendaciones sobre diversas medidas a tomar. Alguna de ellas puede suponer una importante modificación de las estructuras actuales, pero creemos que, ante una situación de posible excepcionalidad, las medidas organizativas también deben serlo. Estas consideraciones las hacemos desde la experiencia del trabajo diario y esperamos que, para el beneficio de la sociedad en su conjunto, sean tenidas en cuenta.
Propuesta 1. De la atención a la enfermedad
La mayoría de los pacientes afectados sufrirán un cuadro leve que no requiere una atención médica específica. Se priorizará la atención telefónica como el método más accesible para valorar la necesidad de asistencia clínica de un paciente. De esta forma, se valorará la posibilidad de que sean suficientes las medidas de autocuidado y de observación activa por parte del paciente o sus cuidadores. Las autoridades sanitarias deben divulgar y recomendar las medidas de autocuidado a la población general, así como el conocimiento de los signos de alerta que puedan motivar una valoración médica. Se deberán usar con este fin todos los medios de comunicación disponibles.
Propuesta 2. Valoración del paciente que acude al Centro de Salud
Confiamos que los pacientes afectados por un cuadro clínico de síndrome gripal acudan a las consultas médicas de los Centros de Salud con normalidad, y siempre que sea posible, con cita previa. De esta manera, el flujo de personas que necesitan ser atendidas será ordenado y fluido. Si el número de casos se incrementa llamativamente en un breve espacio de tiempo y las consultas reciben una gran cantidad de personas sin cita previa o con carácter urgente, se puede organizar, junto con los profesionales de enfermería y de administración, algún sistema de clasificación (triage) que determine la necesidad de atención preferente o urgente por parte del médico. Se aconsejará al paciente con tos activa que mantenga las medidas de higiene adecuada mientras espera a ser atendido. Cada consulta deberá disponer del material necesario para mantener una adecuada higiene y ventilación.
Propuesta 3. La atención domiciliaria
La atención a domicilio implica alrededor de 30 minutos por paciente y es inviable, hacerla de forma generalizada y masiva, cuando las consultas y los médicos de familia y pediatras se encuentran al máximo de sus posibilidades. Por lo tanto, si se produjera un aumento de la demanda de este tipo de atención se deberían poner en marcha, al menos, algunas de las siguientes medidas:
- En las áreas donde no esté asumida directamente por el 061 u otro teléfono autonómico. La demanda de asistencia a domicilio urgente será explícitamente regulada en los propios centros de salud, interviniendo en esta regulación los profesionales administrativos y médicos de familia o pediatras correspondientes, bajo el objetivo común de optimizar los recursos y prestar la mejor asistencia.
- Todas las solicitudes de avisos domiciliarios serán evaluadas directamente en contacto telefónico con el enfermo o sus familiares por el médico del paciente, o en su defecto por médicos del mismo centro de salud, tomando estos profesionales la decisión de desplazarse o no al domicilio.
Propuesta 4. Justificación legal de la incapacidad temporal.
El tiempo empleado en realizar las tareas que impone la actual regulación de la baja laboral a numerosos pacientes provocaría el colapso de la atención por razones burocráticas: pacientes enfermos, bajas por aislamiento... todos ellos con la necesidad de un parte de baja, confirmación, alta (6 hojas impresas en 3 días diferentes). Se propone autorizar con carácter excepcional un documento único de baja laboral rellenable por el primer médico que atienda al paciente en cualquier ámbito del Sistema Nacional de Salud (centro de salud, SAR, urgencias hospitalarias, etc.), donde se especifique el diagnóstico y el tiempo recomendado de ausencia laboral. De esta forma, se evitaría duplicar las visitas y usar un tiempo tan necesario para una tarea administrativa. El Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Inspección Sanitaria y las mutuas laborales deberían participar en la realización de este modelo. Los médicos que realizamos esta tarea sabemos de la importancia de una medida de este tipo para aprovechar un tiempo necesario y escaso. Otros países de nuestro entorno (Reino Unido) justifican la ausencia del trabajo por cualquier patología de menos de 7 días de duración con un modelo (Self Certification Absence Form) que rellena el propio paciente.
Propuesta 5. El tratamiento farmacológico
Sea cual sea el nivel asistencial en que el paciente sea atendido (hospital, domicilio o centro de salud) deberá recibir en la primera visita, a través de receta o directamente si fuera necesario, el tratamiento farmacológico completo para cubrir el periodo del desarrollo de la enfermedad, eliminando de esta manera las consultas redundantes innecesarias.
Propuesta 6. Ante la ausencia por enfermedad del personal sanitario
La previsible afectación de los trabajadores de los centros de salud motivará situaciones difíciles para asumir toda la carga de trabajo. De ser así, la población debe conocer que existen límites razonables a la capacidad carga laboral de cada profesional sanitario, solicitándose a los pacientes que presenten otras patologías no preferentes, que asuman la necesidad de pasar a un segundo plano y retrasar su consulta. Las autoridades sanitarias han de hacer campaña pública de esta situación y apelar a la solidaridad social. Para garantizar la adecuada cobertura de los servicios sanitarios prioritarios, la Administración deberá contratar todos los profesionales que necesite, siempre que tengan la capacidad suficiente. Para evitar problemas y conseguir la necesaria agilidad para ello, tanto la Administración como los sindicatos deberán acordar las modificaciones de las condiciones de trabajo y de los procesos de selección de personal temporal que se requieran.
Propuesta 7. Centros Residenciales para Personas Mayores y otras instituciones.
Los médicos que trabajen en las residencias de ancianos, de discapacitados, etc. públicas y privadas, incluso los médicos del trabajo y mutuas de accidentes de trabajo, deberán tener autonomía suficiente para realizar y ratificar con su firma cualquier actividad burocrática, incluidas las recetas, que venga determinada por la asistencia a casos de gripe A y que hasta ahora no podían realizar. Ante una situación excepcional y conociendo la carga de trabajo no clínico que generan estos aspectos, la prioridad deberá ser la atención a los pacientes y las medidas deben favorecer y no entorpecer esa labor.
Propuesta 8. La atención telefónica directa a la población en los teléfonos habilitados.
El uso de la población de los teléfonos habilitados: 061, Salud Responde, Sanitat Respon, entre otros y cualquier otro que habiliten las autoridades sanitarias como centro de información y asesoramiento, es una medida positiva tendente a la realización de un triage telefónico y a la instrucción de los pacientes en el correcto autocuidado. Su labor puede ser muy importante si contribuye a la descarga de la atención directa de los pacientes que soliciten información o presenten sintomatología que no precise la asistencia clínica directa de un médico. Los teléfonos de emergencias (112) deberán reservarse para un correcto uso.
Propuesta 9. La colaboración entre el centro de salud y el hospital.
Se debería establecer un sistema ágil de comunicación entre el centro de salud y el hospital para la rápida atención del paciente de alto riesgo. Si el paciente ha sido valorado en Atención Primaria debería ser considerado como preferente a su llegada al hospital, evitando otra espera hasta la clasificación (triage) hospitalaria. Para ello, la disponibilidad de comunicación electrónica (correo electrónico) serviría también de ayuda. Los pacientes dados de alta a su domicilio han de salir del hospital con su medicación y con el informe de baja laboral cumplimentado como indicábamos en la recomendación 4. Este tipo de organización funciona en otros países (Reino Unido) y sería deseable que fuera lo habitual en todo tipo de patologías.
Propuesta 10. La comunicación con el paciente.
Los pacientes informados y bien atendidos se muestran por lo general comprensivos con los problemas que pueden surgir ante una situación excepcional. La comunicación con ellos debe realizarse en todos los ámbitos. La información escrita ayuda a concretar los mensajes. Se deberán realizar dípticos para la entrega personal a todos los pacientes y sus familias con aspectos de higiene, medicación, consejos de autocuidado, así como las instrucciones necesarias para un correcto uso de los servicios sanitarios.
Con una buena organización e información podremos afrontar la actividad asistencial de los próximos meses con serenidad, evitando que el daño de la enfermedad sea mayor que el de los síntomas que produzca, evitando el caos sanitario que provocaría efectos colaterales muy perjudiciales para la salud de la población.
Gripe A: ante todo mucha calma
Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:
¿Qué es la gripe A/H1N1?
La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).
La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.
¿Cómo se contagia?
Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio.
Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.
¿Cómo se diagnostica?
Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.
Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.
¿Cómo puede evolucionar la gripe A?
Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).
¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?
Las recomendaciones básicas son dos:
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).
No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.
¿Qué hacer si aparecen síntomas?
Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.
Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica.
Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.
Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.
Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento?
Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.
Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.
¿Y en el caso de embarazo?
Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.
Conclusión
Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.
El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.
Este blog publicara próximamente un decálogo de medidas prácticas de carácter organizativo. Los profesionales situados en el primer lugar de atención proponen esas medidas a las administraciones sanitarias ante un previsible aumento de la demanda y actividad asistencial de los servicios sanitarios por la gripe A.
Experiencias para compartir...
Hoy hace justo un año que aterrizaba en Barcelona después de dos meses conociendo la medicina rural. Ha llovido mucho desde entonces...
Coincidencias. Ayer llegó a mi bandeja de correo electrónico un texto elaborado por Roberto Sánchez, residente de MFyC. Él ha compartido la experiencia de la rotación en la sierra de Madrid durante este verano. Con permiso del autor para difundirlo, aquí tenéis el enlace para leerlo.
¡Qué barullo en la herida!
Qué barullo en la herida!...
Qué suerte si esto que siento fuera sed,
y se me quitara bebiendo un vaso de agua!
Es entonces cuando llueve tristeza
para ahogar en mi boca
la palabra imposible.
Intento gritar,
y sólo consigo un cobarde silencio.
Una tarde al llegar a casa
me encontré la sorpresa de quererte,
fue una bomba en mis manos.
Y yo, por si te hiere,
esperando a que explote estando sola
aunque me parta el pecho la locura.
de Gloria Fuertes
Lecturas para este final de verano...