Amantea

Como cada jueves, atendimos los avisos domiciliarios que surgieron. Quería compartir el de una señora que llamó porque notaba que su corazón no funcionaba bien... Después de realizar la historia y exploración se le explica que, de momento, "esperaremos y veremos"...

Percibí su cara de sorpresa, su cara de que algo no entendía... y todo estaba en la contradicción del "esperar y ver" y que "su corazón iba regular..." cuando ella preguntó: "Pero doctora, si mi corazón va regular... quiere decir que no está bien...". Claro, para el médico regular era sinónimo de rítmico y para el paciente algo bien distinto. 

Aquí quedó claro el error en el vocabulario utilizado. El problema está en aquellas veces en que no somos conscientes y damos por hecho que el paciente comprende nuestros tecnicismos.

Acaba el día. Un día de guardia en mi centro. Veinticinco pacientes. Puedo recordar uno a uno sus motivos de consulta. Un día variado: varias gastroenteritis, justificantes para el trabajo y bajas laborales (en plural), una agresión física, solicitud de recetas, la petición de una jeringa de insulina por un paciente drogodependiente, una prueba de embarazo, un contractura cervical, un dolor de espalda, varias picaduras de insecto, un dolor de alma con su insomnio...

Inevitable pensar cuál de ellos era realmente una urgencia... y porqué la mayoría de ellos no han sido visitados por su médico.

Punto y aparte.

Contrastes es el título de este texto. Contraste entre lo vivido aquí y allí. Sumida en mi día, ella, desde el otro lado del mundo, escribe un correo para contarnos su experiencia en Médicos sin Fronteras. Hace poco más de un mes que acabó la residencia de Anestesia y decidió embarcarse en esta nueva experiencia en Sri Lanka. Quería compartir un fragmento de su correo que reflejan mejor este contraste de la vida, de la medicina...

" Los pacientes son lo mejor de la misión. Sobre todo los niños. La verdad es que todos pero con eso de no poder comunicarte, los niños, por muy malitos que estén, siempre tienen una sonrisa que darte.
 
El trabajo sigue siendo duro, porque son muchas horas, pero va bien. Desde el punto de vista quirúrgico va bien. Hay mucha fiebre tifoidea y a veces se complica con perforaciones intestinales, hemos tenido varias ya. Y estamos sacando todas las balas y metralla de los últimos meses….es impresionante, hay balas en cada lugar…hay gente que debe estar tocada por Dios… El problema que más se empieza a ver es la desnutrición. Es muy fuerte…".

Contrastes.

"... la utopía está en el horizonte.

Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá.

¿Entonces para que sirve la utopía?.

 Para eso, sirve para caminar..."

de Eduardo Galeano

Faltaba media hora para acabar la guardia, en mi centro de atención primaria, esta mañana cuando han tocado a la puerta. Era una enfermera para avisarme que una paciente que ha acudido para administrarse un tratamiento mensual se encuentra mareada.

Me dirijo hasta la consulta donde la paciente se encontraba tumbada en la camilla. Me explica que se marea y llama la atención su sudoración y la frecuencia cardiaca elevada.

A través de la historia clínica y con ayuda de su médico que ha venido a la consulta, he podido resumir que se trata de una paciente de unos cincuenta años que hasta hace tres años apenas visitaba la consulta. Desde ese tiempo hasta ahora su vida ha cambiado. Ahora se encuentra en estudio por astenia y una lumbalgia. Realizadas todas las pruebas complementarias imaginables aún no se ha conseguido el etiquetaje de lo que padece esta paciente pero sí han servido para tratar una anemia que aún falta por catalogar  y encontrarse en estudio de cuadro por fatiga crónica con tratamiento antidepresivo.

Después de la historia y realizar la exploración, el electrocardiograma detecta una taquicardia supraventricular que no cede con maniobras de valsalva. Se decide avisar al 061 para el traslado al hospital.

Y es aquí donde entra en escena la razón por la cual hoy quería compartir esta anécdota.

Quizá sea susceptibilidad, quizá parezca exagerado... pero no he entendido la actitud tan poco receptiva del médico, la enfermera y el técnico del 061 hacia los que allí nos encontrábamos. No entiendo porqué esta función de filtro de la atención primaria es tan poco valorada y siempre criticable...

Perdonad, quizá sea una mala interpretación mía... pero hoy volví a encontrarme con este espejo que tantas veces observé y viví en el hospital...

Después del último paciente visitado quedaba contestar a una llamada.

Antonia y José son un matrimonio que conocí en uno de los domicilios durante mis primeros meses como residente en el verano del 2006. Viven en un cuarto sin ascensor de una calle próxima al centro, de esas calles en pendiente que tanto abundan en el barrio.

Hace unos quince dias fui a visitar a José al domicilio. Ella estaba preocupada porque habia dejado de comer y pasaba la mayor parte de su tiempo en la cama.

A sus ochenta y muchos años, José no tomaba ninguna medicación. Algo bastante inusual hoy día.

Esa mañana de aquel jueves él estaba aún en la cama. Me senté a su lado y Antonia a los pies de la cama. Reconocí a José. Recuerdo sus cuatros frases: " no me duele nada" , "quiero quedarme en casa", "no necesito nada" y "soy feliz"... Recibía el cuidado y cariño de su mujer a pesar de que ella apenas conserva un resquicio de visión debido a su diabetes, pero eso no le impedía nada para ser la cuidadora única y principal de su querido...

Estábamos en el final del recorrido... La vela se consumía lentamente...

En el camino de vuelta recordaba sus palabras, esa imagen en la cabecera de la cama y la tranquilidad que inundaba aquel domicilio.

Hoy, al otro lado del teléfono, Antonia me decía que José se habia marchado en la madrugada del sábado. Tranquilo y en su casa, repetía.

 Quedará el recuerdo de este domicilio...

El pasado cinco de junio se celebró en Madrid el segundo seminario, del 2009, sobre Innovación en Atención Primaria titulado: " Innovación en el diagnóstico en Atención Primaria".

La mayor parte de la investigación está orientada hacia la terapeútica y en detrimento del diagnóstico. Esto se traduce en que sepamos poco acerca de qué hacemos y cómo lo hacemos (en general) y menos aún del enfoque en atención primaria. 

Podéis leer los tres textos propuestos para un debate primero electrónico y presencial después y a continuación os copio algunos fragmentos de un texto resumen que ha realizado Juan Gérvas después del seminario presencial:

" (...) En atención primaria, como en atención hospitalaria, el proceso diagnóstico ayuda en la toma de decisiones terapéuticas.

La principal diferencia entre primaria y especializada es la distinta prevalencia de las enfermedades (cuando el acceso a la atención especializada se "filtra" por un médico de cabecera con una lista de pacientes).

(...) Los estudiantes y residentes suelen aprender a diagnosticar en el hospital, de la mano de los especialistas. Aprenden, pues, a tener aversión a la incertidumbre y aprecian el llegar al diagnóstico antes de tomar decisiones terapéuticas. Cuando ejercen de médicos generales/de familia, trasladan inconscientemente las prevalencias hospitalarias y los hábitos de los especialistas a las consultas de primaria. Con ello se desvirtúa el proceso diagnóstico en primaria y se instala una "tiranía del diagnóstico" irracional desde el punto de vista científico, clínico, humano y de gestión.

(...) Se precisa innovación cuantitativa y cualitativa, que trate al tiempo de introducir nuevos métodos y de mejorar los ya existentes (sobre todo, de eliminar los obsoletos y las rutinas establecidas sin fundamento científico). En este sentido es imprescindible la mejora de los métodos de entrevista clínica y de la exploración física, pero también el estudio del papel de otros profesionales en el diagnóstico (enfermeras, farmacéuticos comunitarios, trabajadores sociales) y los referentes a las capacidades de las comunidades para enfrentarse al enfermar y su diagnóstico. Pero falta investigación sobre el proceso diagnóstico en primaria, que empieza incluso con sólo evocar el profesional al paciente y a su familia al verlo en la agenda del día (consulta o domicilio).  (...) "

Por último, agradecer la posibilidad de participar en esta jornada.

Uno emprende nuevos viajes... unas veces en barcas, otras son veleros y algunas en barco... No dejan de ser nuevos caminos que descubrir...

Y en el final siempre hay una parte que sorprende, imprevisible...

Me atrevería a pedir un mapa de emociones para entender todo lo que han traído estos tres últimos días...

Nos enseñaron desde niños
cómo se forma un cuerpo
sus órganos sus huesos
sus funciones sus sitios
pero nunca supimos
de qué estaba hecha el alma

¿será de sentimientos /
de ensueños / de esperanzas?
¿de emociones / de tirrias /
de estupores?

lo cierto es que / ignorada /
el alma arde en su fuego
tiene espasmos oscuros
punzadas de ternura
suburbios de delirio

¿será tal vez una inquilina
del corazón? ¿o viceversa?
entre ellos no hay frontera

¿o será la asesora
principal de la mente?
¿o viceversa?
entre ellas no hay disputa

¿o será capataza
de la pobre conciencia?
¿o viceversa?
entre ellas no hay acuerdo

el alma tiene hambres
y cuando está famélica
puede herir
puede armarse
de enconos o de furias

no hay que pensar que el alma
es un tul de inocencia
ajeno a los agravios
que sufren cuerpo y alma

en el alma se forman
abscesos de rencores
tumores de impaciencia
hernias de desamparo

el problema es que no hay
cirujanos de alma
ni siquiera herbolarios

el alma es un secreto / una noción
una nube que suele anunciar llanto
pero después de tantas búsquedas
de pesquisas inútiles
y de adivinaciones
nos queda apenas una certidumbre /
que el alma no es el cuerpo
pero muere con él.

M. Benedetti

Te dejo con tu vida
tu trabajo
tu gente
con tus puestas de sol
y tus amaneceres
sembrando tu confianza
te dejo junto al mundo derrotando imposibles
segura sin seguro
te dejo frente al mar descifrándote
sola sin mi pregunta
a ciegas sin mi respuesta rota
te dejo sin mis dudas pobres y malheridas
sin mis inmadureces
sin mi veteranía
pero tampoco creas a pie juntillas todo
no creas nunca creas este falso abandono
estaré donde menos lo esperes
por ejemplo en un árbol añoso
de oscuros cabeceos
estaré en un lejano horizonte
sin horas en la huella del tacto
en tu sombra y mi sombra
estaré repartido en cuatro o cinco pibes
de esos que vos mirás
y enseguida te siguen
y ojalá pueda estar de tu sueño
en la red esperando tus ojos
y mirándote.

Mario Benedetti

Porque iluminó muchos de nuestros momentos...

Porque sus letras seguirán presentes...

Gracias por este poema...

En tiempos en los que la marea sube y baja...

... deslizarte por una puerta sin tocarla antes de que se cierre,

... añorar a alguien y recibir unas letras como si de una casualidad se tratase,

... acurrucarte... y querer detener el tiempo,

... escuchar una canción y transportarte a ese rincón llamado Recuerdo,

... mezclar sabores y olores...

son las pequeñas grandes cosas que me ayudan a ver la Luz...

En el intento de entender todo el proceso que conlleva el arte de escribir... encuentro en un libro titulado "Escribir y comunicarse en contextos científicos y académicos" de Montserrat Castelló, el siguiente párrafo:

"La estructura de un texto científico que escribimos necesita del caos... Varias metáforas nos pueden ayudar en este cometido: "la imagen de una cocina en la que se está preparando un suculento menú puede dar esa impresión de caos y desorden a un visitante ocasional. Sin embargo, de la combinación - a veces inesperada- de varios alimentos van a surgir texturas y sabores nuevos que, una vez en la mesa, se nos antojaron perfectamente armonizados".

Gracias por mostrarme que con la lectura y la escritura podemos transformar el conocimiento; por descubrirme que en las letras también tienen su hueco las emociones.