Dos mundos superpuestos...

Del cuento de Kenzaburo Oé titulado "Aguí, el monstruo del cielo":

"Cuando estoy solo en mi habitación, me pongo un parche negro de pirata sobre el ojo derecho. Con ese ojo veo, aunque, a decir verdad, bastante mal. Dicho de otro modo mi ojo derecho no está del todo privado de visión. Por tanto cuando quiero mirar nuestro mundo con los dos ojos, lo que percibo son dos mundos superpuestos: uno luminoso y claro, sorprendentemente nítido; el otro impreciso y sutilmente sombrío."

El camino...

" Un hombre anda a pleno sol por un paraje desierto. La sed y el hambre ha consumido sus energías, y en su delirio cree haber estado en un lugar poblado de bosques, arroyos y manantiales. Sin embargo, no sabe si sólo se trató de un sueño. Una noche se encuentra con un anciano y le pregunta si ese lugar existe. Y el anciano le dice que estuvo en uno así hace tiempo. Estaba junto a una montaña, con hermosos arroyos de agua fresquísima. Sobre esta montaña siempre había una nube. Todos los anhelos y sufrimientos de los hombres, sus momentos de dicha y sus noches de dolor, se condensaban en el aire creando una nube de la que fluía el agua que alimentaba la tierra. Por eso todos los hombres la buscaban, porque había nacido de sus corazones. Y, aunque ellos no se dieran cuenta, era esa búsqueda, y todas las esperanzas y tristezas que generaba, las que la seguían alimentando. Así eran los hombres, siempre andaban de un lado para otro esperando que hubiera un destino. "Pero, ¿sabes lo que pienso yo?", le dijo el anciano, "que ese destino no existe"... "

Leyendo un artículo del suplemento d El País de hoy, recojo un cuento que se relata en la película de "Fanny y Alexander". Recomiendo verla, por cierto.

Me gustan las historias. Las historias reales o inventadas. Detener el tiempo para escucharlas.

De esta historia nos queda que viajamos por la vida... haciendo el camino. Perdidos en algunas direcciones. Enlazando a través de lugares que marcan nuestras vidas.

Recuerdos...

Siguen acompañándome los recuerdos... al amanecer, a mediodía y en los sueños...

 Y en estos momentos detenidos, continúa arrastrándome la vida...

 

Ukiyo-e

De la exposición Ukiyo-e que he visitado esta tarde en La Pedrera de Barcelona en la cual se presenta una amplia selección de grabados japoneses:

"... vivir únicamente el momento presente, entregarse en cuerpo y alma a la contemplación de la luna, de la nieve, de la flor del cerezo y la hoja de arce [...], no dejarse abatir por la pobreza y permitir que trasluzca en el rostro, sino flotar a la deriva como una calabaza en el río: esto es lo que llamamos ukiyo"

Ukiyo-e significa imagen del mundo que flota, del mundo efímero... en definitiva del mundo terrenal. Contrapuesto al mundo inmutable y sagrado.

Queda prohibido...

Queda prohibido llorar sin aprender,

levantarte un día sin saber qué hacer,

tener miedo a tus recuerdos...

 

Queda prohibido no sonreír a los problemas,

no luchar por lo que quieras,

abandonarlo todo por miedo,

no convertir en realidad tus sueños...

 

Queda prohibido no crear tu historia,

no tener un momento para la gente que te necesita,

no comprender que lo que la vida te da

también te lo quita...

 

Queda prohibido no buscar la felicidad,

no vivir tu vida con una actitud positiva,

no pensar en que podemos ser mejores,

no sentir que sin tí, este mundo no sería igual...

Pablo Neruda

Despedida de Buitrago

Tiempo... Se acabó el tiempo de esta experiencia... de este regalo.

Tiempo para ir deshojando cada uno de los momentos que llevo en la maleta a modo de recuerdos.

Tiempo para crecer, tiempo para soñar.

Gracias a todos por la dedicación y por los momentos compartidos.

Tiempo

Preciso tiempo necesito ese tiempo
que otros dejan abandonado
porque les sobra o ya no saben
que hacer con él
tiempo
en blanco
en rojo
en verde
hasta en castaño oscuro
no me importa el color
cándido tiempo
que yo no puedo abrir
y cerrar
como una puerta

tiempo para mirar un árbol un farol
para andar por el filo del descanso
para pensar qué bien hoy es invierno
para morir un poco
y nacer enseguida
y para darme cuenta
y para darme cuerda
preciso tiempo el necesario para
chapotear unas horas en la vida
y para investigar por qué estoy triste
y acostumbrarme a mi esqueleto antiguo

tiempo para esconderme
en el canto de un gallo
y para reaparecer
en un relincho
y para estar al día
para estar a la noche
tiempo sin recato y sin reloj

vale decir preciso
o sea necesito
digamos me hace falta
tiempo sin tiempo.

Benedetti

La frase del día...

" Respeto la fe pero la duda es la que te ayuda a formarte"

Mencken

Revisando la medicación del paciente

Hace una semana, al terminar la consulta, nos dirigimos a hacer un aviso domiciliario. Después de atender a la paciente, le pedimos a la hija que nos deje toda su medicación. Nos da una bolsa de plástica llena de cajas de medicamentos. La vaciamos sobre la mesa y aprovecho para hacer esta foto.

 

ME he acordado que hace unos meses, en el Blog de Journal Club Familia, Isabel Arenilla nos habló de la polimedicación en ancianos a través de un artículo del American Family Phisician “Minimizing Adverse Drug Events in Older Patients” .

 

Os recuerdo alguno de los datos para que nos haga de nuevo reflexionar acerca de este tema:

 

“ Se calcula que uno de cada tres ancianos que toman más de 4 fármacos experimentarán cada año un efecto adverso, de los cuales dos tercios requerirán asistencia médica debido a ello. El 95% de esos efectos adversos son previsibles y el 30% son prevenibles.

Los más frecuentes son las caidas, las fracturas de cadera, el delirio y la urticaria.

Es asombroso el número de pacientes ancianos que están polimedicados. La mitad de los pacientes ancianos en consultas de atención primaria utiliza al menos 5 fármacos a la semana y un 12% utiliza más de 10 fármacos. A mayor número de fármacos, mayor probabilidad de efectos secundarios y de interacciones farmacológicas”

 

En la revisión de la medicación, en este artículo, nos propone hacernos las preguntas de Hamdy:

1) ¿La indicación para lo que se recetó el fármaco está todavía presente?
2) ¿Hay duplicaciones en el tratamient (por ejemplo fármacos de la misma clase)? ¿Se puede simplificar?
3) ¿Hay fármacos en la lista que se hayan prescrito para tratar una reacción adversa de otro fármaco? Si es así ¿se puede retirar el fármaco causal?
4) ¿Puede ser la dosis actual subterapeútica o tóxica debido a la edad y función renal del paciente?
5)¿Hay interacciones entre fármacos o entre fármaco y alguna enfermedad del paciente?                                                                                                         

 

La imagen que os he acercado de nuestra visita a domicilio no es algo infrecuente y por ello debemos considerar la importancia de revisar la medicación de nuestros ancianos cada seis-doce meses con el objetivo del tratamiento con un máximo de cuatro fármacos y si se requieren más que no sea nunca mayor de nueve.

Mi rotación en imágenes...(II)

La consulta en Garganta de los Montes...

¿Os llama algo la atención de los elementos que componen la consulta?

 

Mi rotación en imágenes...

La consulta en Canencia de la Sierra

¿Realmente no hacemos más en la consulta porque nos falta tiempo?

No he hablado en qué consiste un día de trabajo cualquiera en esta rotación. Aproximadamente de 8,30 a 9h de la mañana me acerco al Centro de Salud de Buitrago. Apenas tardo un par de minutos porque la casa en la cual me alojo se encuentra en la misma calle del centro.

 

A las 9 aproximadamente nos vamos mi tutor y yo al pueblo que corresponda ese día. Los lunes a Garganta de los Montes, martes y miércoles a Canencia, jueves a Garganta y El Cuadrón y el viernes a Canenecia.

 

Comenzamos la consulta a partir de las 9,30h. No hay administrativo que dé cita ni enfermera (la enfermera va a otros pueblos de los cuatro que he nombrado, nunca coincide con el médico en un pueblo). Los pacientes van llegando y ellos se van dando el turno de entrada a la consulta. Se visitan pacientes que han llegado hasta la 13h.

 

Al terminar la consulta, iremos a realizar a realizar los avisos domiciliarios. Éstos pueden haberse hecho por teléfono o en la consulta a través de una tercera persona. El máximo de pacientes que hemos visto en estos dos meses en un día han sido sesenta y cinco (incluyendo un domicilio). El máximo de domicilios realizados en un día han sido cinco.

 

Los primeros quince días de mi rotación, estaba en la consulta con mi tutor. A partir de entonces, cada uno se pone en una consulta. Utilizo la de la de enfermera, habitualmente con la posibilidad de poderle consultar cualquier duda.

 

En esta consulta se atiende a niños desde pocas semanas de vida hasta la persona más anciana del pueblo (creo recordar que es un señor de 101 años). Las revisiones del niño sano, poner las vacunas, el tratamiento anticonceptivo en jóvenes y adultos, seguimiento de ciertas patologías que habitualmente dependen de especialistas (por ejemplo patología del tiroides, insuficiencia cardíaca, psoriasis y sus complicaciones...), cura de úlceras en pacientes a los que en el hospital se les dió como única opción la amputación, cirugía menor, extracción de tapones, sutura de heridas... De 9,30h a 13h... He comentado que el máximo de pacientes visitados en la consulta era 64 pero la media de este verano ha sido unos 35-40 pacientes contando que la población en esta región llega a duplicarse por la llegada de personas que vienen a pasar el verano.

 

Una reflexión: ¿Lo que hacemos en nuestra consulta depende del tiempo disponible solamente o de aquello que uno esté dispuesto a realizar?

La mejor escuela

Desconfía de aquellos que te enseñen

listas de nombres, fórmulas y fechas

y que siempre repiten modelos de cultura

que son la triste herencia que aborreces.

No aprendas sólo cosas

piensa en ellas

y construye a tu antojo situaciones e imágenes

que rompan la barrera que aseguran que existe

entre la realidad y la utopía:

Vive en un mundo cóncavo y vacío

juzga cómo sería una selva quemada

detén el oleaje en las rompientes

tiñe de rojo el mar

sigue a unas paralelas hasta que te devuelvan

al punto de partida

coloca el horizonte en vertical

haz aullar a un desierto

familiarízate con la locura.

Después sal a la calle y observa:

es la mejor escuela de tu vida.

Goytisolo

 

Este fin de semana transcurren mis días en la ciudad... De vez en cuando echo en falta sumergirme en el barullo, pasar desapercibida... Pero en cualquier lugar me encanta observar la vida, disfrutar de esos pequeños momentos... llenos de eterna belleza.

 

El amanecer...ayer

ORILLA

Si no fuera por la rosa
frágil, de espuma, blanquísima,
que él, a lo lejos se inventa,
¿quién me iba a decir a mí
que se le movía el pecho
de respirar, que está vivo,
que tiene un ímpetu dentro,
que quiere la tierra entera,
azul, quieto, mar de julio?

Pedro Salinas

Palabras para Julia

Tú no puedes volver atrás

porque la vida ya te empuja

como un aullido interminable.

 

Hija mía es mejor vivir

con la alegría de los hombres

que llorar ante el muro ciego.

 

Te sentirás acorralada

te sentirás perdida o sola

tal vez no querrás haber nacido.

 

Yo sé muy bien que te dirán

que la vida no tiene objeto

que es un asunto desgraciado.

 

Entonces siempre acuérdate

de que yo un día escribí

pensando en ti como ahora pienso.

 

Un hombre sólo una mujer

así tomados de uno en uno

son como polvo no son nada.

 

Pero yo cuando hablo de ti

cuando te escribo estas palabras

pienso también en otros hombres.

 

Tu destino está en los demás

tu futuro es tu propia vida

tu dignidad es la de todos.

 

Otros esperan que resistas

que les ayude tu alegría

tu canción entre sus canciones.

 

Entonces siempre acuérdate

de lo que un día yo escribí

pensando en ti como ahora pienso.

 

Nunca te entregues ni te apartes

junto al camino nunca digas

no puedo más y aquí me quedo.

 

La vida es bella tu verás

como a pesar de los pesares

tendrás amor tendrás amigos.

 

Por lo demás no hay elección

y este mundo tal como es

será todo tu patrimonio.

 

Perdóname no sé decirte

nada más pero tú comprende

que yo aún estoy en el camino.

 

Y siempre siempre acuérdate

de lo que un día yo escribí

pensando en ti como ahora pienso.

 

J.A. Goytisolo

Bajo la tolerancia

Gracias por esta poesía.

Rotación rural (II): lecturas

Mi rotación rural me está permitiendo dedicarme a leer y a estudiar con calma. Os iré presentando algunas de las lecturas más interesantes y creo importantes para la formación de cualquier estudiante, residente o médico. Hoy lo dedico a A. Cochrane y su libro “Eficacia y Eficiecia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios”.

 

Archibald Cochrane, médico epidemiólogo, nació en 1909. En 1936 se graduó y comienza su carrera profesional como médico en Londres. Al declararse la Segunda Guerra Mundial, fue hecho prisionero en el frente de Creta (1941) hasta ser liberado cuatro años después. Durante este periodo actúo como médico en un frente de batalla teniéndose que enfrentar como único médico ante situaciones difíciles con múltiples restricciones. Este hecho pudo marcarle siendo la raíz de su postura crítica respecto al conocimiento y a la práctica médica. En su libro “Eficacia y Eficiencia: reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios” escribió: "recuerdo que en ese tiempo, al leer uno de los panfletos propagandísticos que se consideraba apropiados para oficiales médicos prisioneros de guerra, sobre "libertad clínica y democracia", los encontraba incomprensibles. Tenía suficiente libertad para elegir las terapias: mi problema era que no sabía cuál usar y cuándo hacerlo. Gustoso habría sacrificado mi libertad por un poco de conocimiento. Nunca había escuchado hablar de "ensayos clínicos randomizados", pero sabía que no había evidencia real de que aquello que ofrecíamos tuviese algún efecto sobre la tuberculosis y tenía el temor de haber acortado la vida de algunos de mis amigos con el uso de intervenciones innecesarias".

 

A Cochrane se le puede considerar el padre de lo que ahora se llama Medicina Basada en Evidencias, definida como "el uso consciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia al momento de tomar decisiones respecto al cuidado de  nuestros pacientes individuales, integrando la experiencia clínica con la mejor evidencia externa disponible originada en la investigación sistemática". Para que un modelo de toma de decisiones de estas características tuviese éxito era imprescindible, pensaba Cochrane, que se contase con un sistema de acceso expedito a resúmenes sobre los resultados de la investigación clínica de la mejor calidad metodológica -es decir, de los ensayos clínicos randomizados- que estuviese a disposición de los tomadores de decisiones en todos los niveles del sistema de salud en que éstas ocurren.  El cuestionamiento crítico sobre la eficacia y la eficiencia de las terapias utilizadas en medicina fue uno de los hilos conductores de su carrera. Su interés no se limitó, sin embargo, a esta dimensión de la atención médica. Consideraba imprescindible el acceso equitativo y oportuno a la atención de la salud cuando ésta fuese requerida y necesaria. De hecho participó en la creación de la pancarta que se elaboró en las manifestaciones previas a la creación del Servicio Nacional de Salud, en la que se podía leer: "todo tratamiento efectivo debe ser gratuito".

 

Para acabar, os copio un fragmento de una anécdota explicada por Cochrane que representa la atención al paciente en su conjunto y no sólo la parte medicalizada puramente dicha. El cuidado en la cabecera de la cama: "… los alemanes arrojaron un prisionero de guerra soviético en mi guardia una noche. La guardia estaba repleta y lo coloqué en mi pieza pues se encontraba moribundo y no quería que sus gritos despertasen al resto. Lo examiné. Tenía grandes cavernas bilaterales y un notorio frote pleural. Pensé que este último era el causante del dolor y de los gritos. No disponía de morfina, sólo de aspirina, que no hizo efecto. Me sentí desesperado. Sabía muy poco ruso en ese entonces y  no sabía de nadie más en la guardia que lo hablase. Finalmente, de modo instintivo, me senté en la cama y lo tomé en mis brazos. Murió pacíficamente".

 

(www.jameslindlibrary.org).

El cielo ayer

Manos

Foto de Rafael Diez 

" Las manos sirven para tocar, para rezar, para estrujar y acariciar, para excitar y acogotar, para encender y para apagar. Hay quienes leen las manos (advierto que en este tipo de lectura soy analfabeto) para anunciar el futuro. Las manos tienen un índice que señala y un meñique que es especialista en escarbar las orejas; falangetas y huesos metacarpianos, dedo anular para los anillos y puños para noquear o tirar la toalla.

Las manos tienen uñas para arañar y dedos para el piano, el violín, el arpa y la guitarra. Las manos son especialistas en el prólogo erótico; en los adelaños del ombligo y las masculinas en particular en los pezones. También en los epílogos sexuales para lo cual pueden elegir las zonas más propensas.

Hay manos para todo y manos para nada. Para el gatillo y para el sable. Hay algunas que provocan dolor: digamos las del dentista y las del cirujano. Pero está la mano santa de los curanderos, y de los infelices a los que sorprenden con las manos en la masa.

Para los delincuentes las manos pueden ser sus complices pero también su perdición; por algo incluyen las implacables huellas digitales.

Querido lector: cuando a usted le ordenen ¡manos arriba! no sea perezoso, levñantelas sin tardanza. Sólo después pregunte para qué. "

Vivir adrede

Rotación rural (I)

Desde el día tres de julio me ubico en Buitrago de Lozoya realizando una rotación rural dentro del tercer año de mi Residencia.

 

Buitrago de Lozoya es un pueblo perteneciente a la Sierra Norte de Madrid. Esta Sierra, con una extensión de 1256 km2, abarca cuarenta y dos municipios. Buitrago es el más grande con cerca de 2000 habitantes (en verano aumenta la población), seguido de Canencia con 550 y Garganta con 450 habitantes. Aquí encontramos el pueblo más pequeño de la Comunidad de Madrid con 20 habitantes.

 

El Centro de salud de Buitrago está formado por ocho médicos, seis enfermeros, un administrativo y un celador, dos pediatras, un matrono y varias trabajadoras sociales.

 

Cada uno de los ocho médicos es responsable de varios municipios, cubriendo de 9:00h a 16h. Existe un servicio de Atención Rural (SAR) para las urgencias que se produzcan desde las 16:00 hasta las 9:00 horas.

 

Hasta ahora he tenido la oportunidad de pasar consulta con dos de los médicos y hoy ha sido el primer día con un tercero. Con la primera conocí los pacientes de Buitrago y Gargantilla. Con el segundo médico he conocido Garganta de los Montes, Canencia y El Cuadrón. El día de hoy nos ha adentrado hasta Montejo, Horcajuelo e incluso la provincia de Guadalajara. Pueblos preciosos, llenos de encanto y la población tan diferente de unos pueblos a otros…

 

Continuará…

...Benedetti

El amor es un centro

Una esperanza un huerto un páramo
una migaja entre dos hambres 
el amor es campo minado
un jubileo de la sangre

cáliz y musgo / cruz y sésamo
pobre bisagra entre voraces
el amor es un sueno abierto
un centro con pocas filiales

un todo al borde de la nada
fogata que será ceniza
el amor es una palabra
un pedacito de utopía

es todo eso y mucho menos
y mucho más / es una isla
una borrasca / un lago quieto
sintetizando yo diría

que el amor es una alcachofa
que va perdiendo sus enigmas
hasta que queda una zozobra
una esperanza un fantasmita.

Benedetti