Enfermos crónicos: ¿ Quién tiene que tratar a quién, dónde y cuándo?.

28 de marzo de 2009 - 18:04

El pasado martes 25 de marzo asistí a una sesión impartida por Juan Gérvas, médico rural, en el Consorcio Sanitario de Barcelona, titulada: "¿Qué es esencial en la gestión de las enfermedades crónicas para mejorar los resultados en salud orientados al paciente?".

Eran las dos de la tarde cuando dió comienzo la sesión en una sala iluminada por luz natural y con unas cuarenta personas, aproximadamente, como asistentes. Público variado: gestores, médicos especialistas, médicos generales...

Durante dos horas, el protagonista fue el paciente crónico que tan conocido es en nuestras consultas. Intentaré plasmar mis anotaciones que consisten en aquellas ideas que me invitaron a reflexionar y a ver este tema desde otra perspectiva.

Unas preguntas iniciales proponía J. Gérvas:

- "¿Qué es ser enfermo crónico?".

Con una respuesta: "El que gira en sistema sanitario".

- ¿El enfermo crónico nace o se hace?.

Nada más ilustrativo que intentar entender el concepto de enfermo crónico con algunos ejemplos. En general, como enfermos crónicos se identifica a aquellos que padecen insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, demencia, cáncer...

Sin embargo, se añadieron otros ejemplos de enfermos crónicos como son: enfermedades mentales, osteoporosis, lumbalgia´, artrosis, hemorroides, asma, glaucoma, hiperuricemia, anorexia, sordera, infección por clamidia, parkinson, dolor abdominal en niñas, obesidad, incontinencia urinaria...entre otros. Es aquí donde puede comprenderse mejor esa definición de que el enfermo crónico es aquel que está "girando" en el sistema sanitario pendiente de visitas a especialistas, con cierta dificultad para que el médico general asuma su cuidado de éstos y con la consecuencia de que los pacientes sufren ingresos hospitalarios y se está desplazando en lugar de morir en casa por morir en Urgencias o en la ambulancia.

Una nueva pregunta: ¿las enfermedades crónicas han aumentado por el envejecimiento de la población?. Si nos centramos en los primeros ejemplos de insuficiencia cardíaca, EPOC y demás podríamos contestar que sí. La respuesta sería negativa si ampliamos con la segunda con la segunda lista, ya que incluímos enfermedades que afectan a todos los grupos de edades: desde el niño, al adolescente, al adulto o al anciano.

En su cuidado y la atención no podemos ver al paciente y su enfermedad crónica de forma individual sin recaer en la importancia del papel del entorno familiar. En la mayoría de los casos, es la familia ( la mujer cuidadora, generalmente) la que se encarga de movilizar recursos.

Pero, ¿qué ocurre cuando no existe ese entorno familiar o no actúa?.

La respuesta la podríamos encontrar:

- por una parte en la importancia de que la asistencia de estos pacientes debería ser llevada desde la atención primaria con la existencia de una coordinación efectiva entre atención primaria/ hospital y médico general/ especialista. Por ejemplo, en la atención domiciliaria de un paciente oncológico terminal al que hay que realizar una paracentesis podría realizarla su médico general si desde el hospital se le proporciona el material necesario e incluso la posibilidad de aprender/recordar la técnica previamente.

- por otro parte, el sistema sanitario debería ser flexible. Por ejemplo, ofrecer disponibilidad si es necesario fuera del horario de visitas si eso va a facilitar el encuentro con el paciente y algún familiar que participe en el cuidado; o a través de encuentros indirectos como es el uso del correo electrónico con los pacientes (implantado en Holanda y con remuneración al médico).

Sin duda la atención a los pacientes crónicos es un tema que nos preocupa y ello lo traduce la puesta en marcha de modelos como el estadounidense "Chronic care model" o el "Pago por desempeño (P4P)" pero que aún no son han resultado ser la solución definitva.

Respecto a la mejora de la salud de los pacientes crónicos, en un artículo titulado "Una peor calidad de vida se asocia con más reingresos hospitalarios y muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca" se examina la relación entre la calidad de vida relacionada con la salud, la rehospitalización urgente y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca. Es un estudio con pacientes de la práctica habitual y por tanto sus conclusiones pueden ser más generalizables que las realizadas en ensayos clínicos con condiciones ideales.

Algunas conclusiones son que los pacientes con insuficiencia cardíaca valoran más la calidad de vida que la esperanza de vida y que los pacientes con menor calidad de vida se asociaba con mayor rehospitalización y muerte.

Los pacientes crónicos necesitan que se busque una respuesta al interrogante: ¿ Quién tiene que tratar a quién, dónde y cuándo?.

Enfermos crónicos: ¿ Quién tiene que tratar a quién, dónde y cuándo?.

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