Blogia
Amantea

Toma de decisiones en Atención Primaria

Toma de decisiones en Atención Primaria

Con retraso de un mes escribo este post sobre el seminario de Innovación en Atención Primaria titulado: Componentes racionales e irracionales en la decisión diagnóstica en Atención Primaria, resultado de la interacción médico-paciente en un contexto concreto”. En la página de la Fundación de Ciencias de la Salud podréis leer los textos del ponente y los contrapuntos así como sus presentaciones.

 

A continuación pondré algunas de mis anotaciones recogidas ese día aunque el texto y presentaciones de los ponentes los encontraréis aquí.

 

De:

 

Josep Casajuana:

 

-    Inicio de su presentación ilustrando la variabilidad de la práctica médica entre servicios de urología de una ciudad (Barcelona) así como entre otras ciudades. Supongo que estamos de acuerdo en que la variabilidad es algo casi inevitable pero ante ella debemos preguntarnos si podemos hacer mejor lo que ya sabemos (no si debemos hacer más).

-    Una decisión compartida con el paciente tiene sentido cuando hay beneficios y riesgos en cada una de las opciones planteadas. Para ello planteaba el uso de los instrumentos de ayuda a la decisión (IAD) como documentos escritos, claros y compresibles para el paciente.

-    Las decisiones se basan más en valores (tanto del paciente como del médico) que en conocimientos. No deja de mantener abierto el debate entre lo racional e irracional de nuestras decisiones.

-    Preguntar al paciente si quiere estar enfermo o sano. Dicho así podríamos preguntarnos cuál es nuestro papel en la consulta con el papel de “diagnosticadotes” que se nos dá desde los primeros cursos en la Universidad. Sin embargo, hace referencia a que en la consulta nos movemos en escala de grises, no es blanco ni negro. Como señaló Julio Bonis en el debate previo uno puede ser “un poco diabético”.

-    Las toma de decisiones no tienen porqué realizarse en el momento que se plantea el problema, lo que denominó “consulta sagrada diferida”. Es decir, se le da la información sobre diferentes opciones (con sus riesgos y beneficios) al paciente y se le cita posteriormente para discutirlas con las preguntas/dudas que pueda tener el paciente.

-  Modelos de toma de decisión: decisión simple, consentimiento informado y decisión compartida. Individualizando la situación y el paciente.

-    En nuestra actividad diaria no disminuimos la mortalidad sino la retrasamos. Creo que es un punto a tener en cuenta y transmitirlo así… pues a veces las expectativas de unos y otros están más cerca de lograr el segundo objetivo sin tener en cuenta el matíz del primero.

-    En temas de prevención (no así en diagnóstico o tratamiento) no existe el feed-back negativo entre médico y paciente. Me planteo si dentro de poco, con la aspiración de una salud de bienestar absoluta, esta ausencia de feed-back negativo salpicará a toda la medicina con todos los riesgos que implica.

-    Utilizó el ejemplo de la petición del PSA como cribado del cáncer de próstata. La realización continuada del PSA en pacientes sanos no modifica la historia natural de la enfermedad; tiene su papel para evolución y control de recidivas en pacientes con cáncer de próstata.

 

 

Enrique Bernal

 

-    Concepto de la salud como un bien tutelado.

-    El médico como agente de salud, es decir, como el facilitador de las decisiones informadas. Sin embargo, creo que hay que individualizar siatuaciones como antes se ha señalado. Si un paciente tiene una celulitis, la conducta adecuada será iniciar tratamiento antibiótico. Se le informará pero la decisión no debe someterse a evaluar riesgos/beneficios.

-    Las ayudas a la toma de decisiones pueden estar centradas en el proceso (satisfacción, motivación…) olvidando los resultados (si al final se disminuyen la realización de mamografías, PSA etc…). Es decir, olvidando que nos interesa conocer la efectividad.

-    Propuesta de  la necesidad de estructuras inteligentes: no se trata de tener historias clínicas informatizadas sino información útil para tomar decisiones.

-    La prevalencia de las enfermedades es diferente en la planta de un hospital que en la consulta del médico de cabecera. Es un concepto que se había resaltado a lo largo de este año y del cual a veces nos olvidamos quizá por la formación hospitalocéntrica que reciben los médicos.

-    Para plantear la realización del cribado es necesario conocer la historia natural de la enfermedad y hay que diferenciar entre cribado individual y poblacional.

-    Atlas de Variabilidad de la Práctica Médica (VPM): 1) porcentajes significativos de población recibirán determinados cuidados o no dependiendo de su lugar de residencia (la geografía es destino); 2) la VPM refleja la existencia de problemas (información) en la toma de decisiones: la incertidumbre es la base de los estilos de la práctica. Ejemplo de las diferencias en la realización de amigdalectomías.

-    Diferencia entre ignorancia (individual/institucional) e incertidumbre ( en la que actúan fuerzas como la fascinación tecnológica, los incentivos etc…).

 

Albert Jovell

 

-    Pirámide invertida del proceso de decisiones (“Bienvenido al mundo de Hamlet”) y los intereses en cada uno: Usuarios (beneficio propio) / Médicos (efectividad) / Directivos (eficiencia)/ Servicios centrales (equidad).

-    La práctica clínica llena de escalas de grises se enseña a decidir entre sí o no, en opciones cerradas de a/b/c/d…

-    "Si no medimos lo que hacemos, no se puede mejorar".

-    ¿Cómo conseguir la equidad de los resultados clínicos?...

 

Y aquí se acaban los guiones. Que no son más que eso… retazos de un tema que se estuvo abordando virtualmente durante dos semanas con más de cien correos compartidos y posteriormente con ese encuentro presencial.

0 comentarios